In der aktuellen Ausgabe von „pflegen: Demenz“ habe ich einen Einführungstext zum Thema des Miteinanders von Angehörigen, Pflegenden und Demenzerkrankten geschrieben. Darin versuche ich neben der Darstellung der großartigen positiven Entwicklung der professionellen Pflege in diesem Bereich mögliche Gefahren ebendieser Professionalisierung zu Ungunsten Angehöriger und Demenzerkrankter aufzuzeigen. Ich bin gespannt, wie Sie dies sehen …

hier der komplette Text zum Nachlesen:

aus: pflegen: Demenz; Ausgabe 54; 
Rüsing, D. (2020): Vom Dialog zum Trialog

Vom Dialog zum Trialog

Zur Gefahr der eigenen Überschätzung

Vor nicht allzu langer Zeit war die Rolle der professionell Pflegenden in der geronto-psychiatrischen Versorgung häufig die der Erfüllungsgehilfen der Angehörigenwünsche, ohne Einbeziehung der demenzerkrankten Menschen selbst. Die großartige Entwicklung der gerontopsychiatrischen Pflege hin zu einem Trialog zwischen erkrankten Menschen, Angehörigen und professionell Pflegenden mit dem Demenzerkrankten im Zentrum der Auseinandersetzung wird leider oftmals durch pflegerische „Allmachtsfantasien“ unterlaufen, meint der Pflegewissenschaftler und pflegen: Demenz-Herausgeber Detlef Rüsing.

Wir müssen nicht wirklich darüber diskutieren, wie wichtig nahe Angehörige und Freunde hinsichtlich ihres Wissens und ihrer persönlichen Bindung für die professionelle Betreuung und Versorgung von Menschen mit einer Demenz-erkrankung sind. Jede Person, die dem erkrankten Menschen etwas in seinem Leben bedeutet und / oder bedeutet hat, ist für sie / ihn wichtig und damit auch wertvoll für die Versorgungs- und Betreuungssituation. Eine professionelle Versorgung unter bewusstem Ausschluss der Angehörigen und Freunde ist keine professionelle Versorgung! 

Rückwärtsgewandte Biografiearbeit überwinden

 Die Pflege von Menschen mit einer Demenzerkrankung war lange Zeit dadurch geprägt, dass ab Diagnosestellung Entscheidungen in erster Linie durch die Angehörigen der betroffenen Menschen gefällt wurden. Dies fing an bei der zu tragenden Kleidung und ging unter anderem bei der Auswahl von Beschäftigungsmöglichkeiten weiter, welche häufig – wenn überhaupt – leider ausschließlich aus der Biografie und den Erzählungen der Angehörigen erschlossen wurden. Sie endete bei der Einflussnahme Angehöriger auf Beziehungen und neue Gewohnheiten des demenzerkrankten Menschen in einer Pflegeeinrichtung. Im Grunde wurden häufig sämtliche Entscheidungen, die das Leben der pflegebedürftigen Person betreffen, von Angehörigen bestimmt. Professionell Pflegende waren nicht selten „Erfüllungsgehilfen“ der Angehörigen. Den Menschen mit Demenz wurde – aufgrund ihrer kognitiven Einschränkungen – häufig grundsätzlich nicht zugetraut, Entscheidungen selbst zu treffen. Eine dramatische Auswirkung dieser Sichtweise war es, dass das Leben von Menschen mit einer Demenzerkrankung ein quasi ausschließlich rückwärtsgewandtes Leben war. So wurden z. B. Dinge, die der betroffene Mensch in früheren Zeiten nicht mochte, in der Gegenwart gar nicht erst angeboten. Dies lag natürlich nicht nur an den Erzählungen der Angehörigen, sondern vor allem an der Pflegekonzeption der Profis. Diese Konzeption war darauf ausgerichtet, das bisherige Leben und dessen Inhalte mithilfe der Expertise der Angehörigen „nachzubauen“ und sich allzu häufig nach Stereotypen zu richten. Beispielsweise bekam eine Person mit Demenz nur das Essen angeboten, von dem Angehörige oder Freunde sagten, dass er / sie dies auch früher gern mochte. Männer durften natürlich nur „typische“ Männersachen machen. So hatte man sich als Mann für Autos, Fußball und Skat zu interessieren, da man zum einen ein Mann war, und es zum anderen nicht vorstellbar war, dass demenzerkrankte Männer sich plötzlich nicht mehr für Fußball, sondern für das Singen oder das Anschauen von Ballett interessieren. Diese missverstandene Weise der so wichtigen Biografiearbeit, die durch professionell Pflegende gestützt wurde, führte dazu, dass die betroffenen Menschen keine Gegenwart oder ein gar zukunftsgewandtes Leben hatten, sondern ausschließlich in der Vergangenheit weiterlebten. 

Weiterentwicklung der (gerontopsychiatrischen) Pflege 

Im Laufe der letzten 20 Jahre wandelte sich dieses Bild. Das professionelle Selbstverständnis Pflegender entwickelte sich unter anderem über einen enormen Wissensgewinn durch Praxisberichte, durch Erfahrungen der demenzspezifischen Versorgungsforschung und vor allem auch über psychologische und pflegerische (pflegewissenschaftliche) Konzeptarbeit aus dem angloamerikanischen Raum, z. B. durch Naomi Feil und Tom Kitwood, weiter. Dies führte in den vergangenen Jahren zu einer stark anwachsenden demenzspezifischen Expertise aufseiten der professionellen Pflege, welche sich wiederum auch in einer Rollenveränderung der Pflege gegenüber den Angehörigen im Sinn einer Begegnung auf Augenhöhe manifestierte.Gleichzeitig zeichneten sich die neuen pflegerischen Konzepte – insbesondere personzentrierte Pflegekonzepte(Rüsing, 2018) – vor allem durch eine Betonung des Willens des demenzbetroffenen Menschen und der Wahrnehmung dessen als Person zum Kern pflegerischen Handelns aus. Die Professionalisierung gerontopsychiatrischer Pflege ging mit der Stärkung des Willens demenzerkrankter Menschen einher. Pflegende und Angehörige übernehmen im besten Sinn die Anwaltschaft des erkrankten Menschen und unterstützen diesen nach Möglichkeit bei der Durchführung seines mutmaßlichen Willens. Diese Entwicklung kann als eine großartige gemeinsame Transformation gerontopsychiatrischer Pflege durch professionell Pflegende, Angehörige und Betroffene angesehen werden. Das Gesamtkonzept der gerontopsychiatrischen Pflege hat sich hin zu einem „Trialog auf Augenhöhe“ zwischen Angehörigen, Pflegenden und den erkrankten Menschen entwickelt. Dieser Trialog – in der psychiatrischen Pflege bereits 1994 auf dem „14. Weltkongress für Soziale Psychiatrie“ gefordert – bildet das Kernstück einer weiterentwickelten, nicht nur, gerontopsychiatrische Pflege. Konzeptionell-gerontopsychiatrisch hat unter anderem die deutsche „Deinstitutionalisierungsbewegung“ (Dörner, 2015) deutliche Spuren in der Altenpflege hinterlassen. Ziel der zunächst im Bereich der Psychiatrie angesiedelten Bewegung war es, psychisch erkrankte Menschen wieder zu Expertinnen und Experten ihres eigenen Lebens zu machen. Genau das ist auch das Ziel personzentrierter Konzepte im Bereich der Pflege demenzerkrankter Menschen. In einem weiteren Schritt sollten Erkrankte aus der Institution wieder in die Mitte des Lebens zurückgeführt werden. Auch dieser Ansatz findet in der heutigen Altenpflege mehr und mehr Gehör. 

Vom Denkfehler zum Versorgungsfehler 

Nun könnte man sagen, dass sich eine großartige Entwicklung vollzogen hat, die allen Beteiligten zugute kommt und letztlich nur Positives mit sich gebracht hat. In weiten Teilen der gerontopsychiatrischen Pflege kann man dies auch getrost so sagen. Aber es ist auch eine der eigentlichen Idee des Trialogs, widersprechende Entwicklung in der Praxis zu erkennen, der man großes Augenmerk schenken sollte. Eine personzentrierte-trialogische Pflege impliziert eine enge Zusammenarbeit zwischen den drei beteiligten Gruppen, welche die Expertise der betroffenen Person, das biografische und beziehungsspezifische Wissen der Angehörigen und Freunde sowie die demenzspezifische Expertise der professionell Pflegenden miteinander verbindet. Allerdings ist in der Praxis bisweilen zu erkennen, dass mit zunehmender Expertise der professionell Pflegenden und der damit verbundenen Verinnerlichung der Übernahme der Anwaltschaft des Willens und des Wollens der Person mit Demenz, die Angehörigenexpertise häufig als störend und / oder gar behindernd empfunden wird. An die Stelle der Wahrnehmung Angehöriger als Wissensressource und Beziehungsexpertin oder -experte, tritt fälschlicherweise – häufig ohne Grund – die Ansicht, dass diese ihren ureigenen Willen in Bezug auf die Versorgung des pflegebedürftigen Menschen durchsetzen wollen. Pflegende empfinden sich dabei häufig irrtümlich als „Bollwerk“ zwischen dem Angehörigenwillen und dem Willen der erkrankten Menschen. Natürlich ist es für Pflegende manches Mal notwendig, sich zwischen Angehörige und demenzbetroffene Personen zu stellen. Allerdings sollte keinesfalls das grundsätzliche Entfernen der Angehörigen aus dem gemeinsamen Trialog die Folge dieser Überlegungen sein. Damit würde in dramatischer Weise die Expertise der Angehörigen, die unbestritten wichtig für den Versorgungsprozess ist, verloren gehen. 

Gefahr eines falschen Rollenverständnisses 

Dem Ausschluss von Angehörigen liegt ein falsches Rollenverständnis Pflegender zugrunde. Anstatt dass sie als Teil eines gemeinsamen Trialogs auftreten, hat es den Anschein, dass manche professionell Pflegende die Versorgung demenzerkrankter Menschen als gemeinsame (dialogische) Aufgabe zwischen sich und der erkrankten Person sehen, welche lediglich im Bedarfsfall durch eine Expertise der Angehörigen unterstützt werden kann. Genau das ist die „Beerdigung“ der eigentlichen Idee des gemeinsamen Trialogs auf Augenhöhe. Ironischerweise läuft auf diese Weise die gerontopsychiatrische Pflege Gefahr, die neu definierte Rolle –nämlich gemeinsam mit pflegebedürftigen Personen und Angehörigen die Lebensqualität der demenzerkrankten Menschen zu stützen und zu befördern – zu verlassen und stattdessen zum vermeintlich „einzigen Experten“ der Versorgung zu werden. Zum Beispiel hören Angehörige von professionell Pflegenden nicht selten die Worte: „Wir wissen schon, was wir zu tun haben. Wir sind Fachkräfte!“ Angehörige und demenzerkrankte Menschen werden in diesem Fall von Pflegenden „entmündigt“ mit dem Hinweis auf die große Expertise ihrer Profession. Die Folge: Aus dem aus der Anfangszeit der Pflege stammenden Dialog zwischen Angehörigen und Pflegenden ohne Einbeziehung der erkrankten Person wird so unter Umständen ein ausschließlicher Dialog zwischen Pflegenden und pflegebedürftigen Personen, dem die Angehörigen zum Opfer fallen. Das darf nicht sein!

Allmachtsanspruch verhindern 

Es ist unbestritten, dass Angehörige zuweilen herausfordernd und sich zeitweise übergriffig gegenüber ihren pflegebedürftigen Angehörigen und / oder Pflegenden verhalten (können). Pflegende müssen im Bedarfsfall Wünsche Angehöriger, die denen der betroffenen Personen widersprechen und diese hinsichtlich des Erhaltens und der Beförderung ihrer Lebensqualität negativ beeinflussen, abwehren und verhandeln. Dies gelingt aber nicht durch Abkehr und „Entfernen“ dieser aus dem Versorgungszusammenhang, sondern durch Einbezug. Die Einführung eines Trialogs auf Augenhöhe ist eine Herausforderung. Aber gerade das Verhandeln mit erkrankten Menschen und Angehörigen im Sinne der Betroffenen sollte Teil der professionellen Expertise der Pflegenden sein. Dies gelingt aber nur, wenn die Protagonisten der Verhandlungspositionen allesamt Teil des Versorgungsgeschehens bleiben.Fazit Die gerontopsychiatrische Pflege – insbesondere die Pflege von Menschen mit einer Demenzerkrankung – hat sich enorm weiterentwickelt. Darauf können wir Pflegenden und auch die Angehörigen wirklich stolz sein. Auf die Expertise der Angehörigen und Freunde zu verzichten, ist fahrlässig und in höchstem Maße unprofessionell. Diese sogar ganz aus der Versorgungsstrategien zu entfernen und zu Stichwortgebern zu degradieren, ist arrogant und einer professionellen Pflege unwürdig.Pflegende sollten ihre besondere Expertise nicht mit einem „Allmachtsanspruch“ verwechseln, das würde die Pflegeentwicklung – und vor allem die Versorgung der betroffenen Menschen – um Lichtjahre zurückwerfen.


Literatur

Dörner, K. (Hrsg.) (2015): Ende der Veranstaltung. Anfänge der Chronisch-Kranken-Psychiatrie. Neumünster: Paranus Verlag.

Rüsing, D. (2018): Der personzentrierte Ansatz im Umgang mit Demenzerkrankten nach Tom Kitwood. In: Materialpaket zur Zeitschrift „pflegen: Demenz“47/  2018. Hannover: Friedrich Verlag.